住院醫生工作站分系統(含電子病歷)

一、 系統概述

輔助醫生規范、有效地完成病人醫療過程中各項醫療信息處理工作；通過數據接口，與其他系統模塊聯通，實現醫院醫療行為的規范化乃至智能化管理；

提供臨床醫療環節質量管理的提示和警示標志，嚴格督導醫療行為規范有序的進行；為其他系統和模塊提供相關醫療信息；實時掌握病人各種動態信息，產生各種統計報表，方便查詢；為醫院住院、藥品、醫技、手術等相關系統和模塊提供所必需的輸入和輸出數據接口。

二、 主要功能

（一）業務處理功能

1．醫療文書處理

支持住院醫療文書的錄入、生成、修正、閱改、定稿、查閱作業；

支持全部住院醫療文書的規范處理，包括：住院病歷；住院記錄；首次病程記錄；每日病程記錄；住院醫師/主治醫師/主任醫師查房記錄；病史階段小結；病例討論或疑難病例討論；轉科記錄（轉出和轉入）；會診記錄；各類知情同意書；手術記錄（特殊檢查創傷性治療記錄）；麻醉記錄；出院小結；手術前討論、手術后小結；科內交接班記錄（包括新病人、病情惡化病人、危重病人、當天手術病人等信息）；住院病案首頁。

支持醫療文書的診斷內容中醫采用國標、西醫采用ICD -10編碼。

支持上述住院醫療文書的連續打印和非連續打??；支持門診醫療文書的打印。

所有醫療文書具有三級閱改功能，包括：支持閱改權限控制；支持自動記錄閱改人、閱改內容、閱改時間；支持 “原稿”、“修改稿”和“打印稿”等不同內容的正確顯示，以便追溯閱改責任。

支持病例書寫基本規范相關文件的在線查詢。

2．病歷自動生成

支持“術語積木式”病歷生成功能。癥狀文字采集結構化、代碼化，為關鍵詞查詢提供可能。

支持“節段模版式”病歷生成功能。各科室按診療常規制作規范的節段式模板，同時支持各級醫生進行修改；并支持生成個性化模板。

支持“醫療信息傳遞式” 病歷生成功能，系統可從相關文書中，自動獲取相關信息，傳遞至當前的醫療文書，減少重復輸入和人為出錯。

3．醫囑生成

支持醫囑錄入、停止、廢止；支持已錄入的醫囑自動關聯到相應的病程錄中；支持不同屬性醫囑的處理功能，包括：

按時間區分：長期醫囑、臨時醫囑；

按類別區分：藥物醫囑、醫技醫囑、治療醫囑、護理醫囑等；

按性質區分：成組醫囑、排他性醫囑、產科嬰兒醫囑、囑托醫囑、會診醫囑、出院帶藥醫囑等，其中：

成組醫囑：一條成組醫囑包含一組事先己定義過的多條醫囑（新入院、手術、單病種、護理、醫生自定義醫囑等），也稱套餐醫囑；

排他性醫囑：本類醫囑錄入有效后, 可按事先定義的要求自動停止全部或部分其他醫囑的執行 ( 出院、轉科、轉院、死亡；手術、監護室醫囑等 )；

因某種醫囑的存在，不允許與其拮抗的新醫囑的錄入( 藥物、檢查、治療等醫囑 )；

產科嬰兒醫囑：該醫囑用于識別母嬰醫囑執行的聯系和區別，包括標記雙、多胎嬰兒醫囑錄入和停止；

囑托醫囑：自帶藥品的醫囑錄入和停止，不計費，保留醫囑的完整性； 

會診醫囑：醫囑錄入提示書寫會診申請；

出院帶藥醫囑：出院醫囑錄入后方可錄入本醫囑。

支持醫囑補錄，以保證在非正常情況下（搶救等）, 先用藥后補錄。 

醫囑錄入欠費警示、錄入藥物拮抗警示、藥物過敏警示等。

4．數據處理

通過標準化數據接口，調用如下信息：

可調用出入院管理模塊中病人的基本信息、床位信息；

可調用藥品管理模塊中的藥品信息（適合病房用藥特點），包括庫存和藥價信息，具有“缺藥”報警提示功能；

*下化驗、檢查醫囑時可調用醫技檢驗管理模塊中的知識庫內容，具有化驗、檢查項目及相應的收費提示功能；

*可方便采集ICU監護設備的記錄數據，并可進行編輯；

通過標準化數據接口，提供如下信息：

病人醫療信息可傳送到醫院病案管理模塊；醫生醫囑可傳送至護士工作站；醫技醫囑可傳送至醫技科室管理模塊，完成醫技檢查申請、預約處理；手術醫囑可傳送至手術室及麻醉科管理模塊，完成術前準備；向醫院其他模塊準確提供相關的統計數據。

5．查詢統計

醫療文書全程或局部查閱；

醫囑查詢：長期醫囑、臨時醫囑和分類醫囑查詢；

科室信息查詢：各科、各病區住院人數，各類（危重、一般、當日入院）住院人數，疑難病人和會診需求的集中查詢，分科、分病區的住院病人信息查詢；

任務查詢：所有住院病人實時任務（重要任務、未完任務、超時任務）跟蹤；

結果查詢：放射、檢驗、病理、手術結果等查詢；

關鍵詞查詢；門診待診、在途、診治病人的查詢等。

6．輔助診療

具有臨床癥狀的采集功能；*基于知識庫及臨床采集的信息，運用一定的算法，提供可能的診斷及治療方案，供醫生參考，并由醫生確認；具有臨床診療術語規范化處理功能；具有毒性藥物自動提示和報警功能；具有處方配伍藥理審查功能；具有輔助療效分析功能；*具有多媒體病歷的制作功能； 

支持鑒別診斷自動提示，診療適應癥、禁忌癥自動提示，手術適應癥、禁忌癥自動提示，重要檢查、檢驗陽性結果提示可能出現的疾??；

7．報表統計

支持填報管理部門規定的各類統計報告；支持部分特殊報表的產生。

（二）綜合分析功能

本軟件以“醫囑”、“病人住院錄”“門診病歷”等相關醫療文書作為信息源，直接獲得各種醫療信息，并能自動完成上級主管部門規定的各種統計項目，打印相應的統計表。

系統具有疾病發病率/科別就診率實時統計功能，并能自動繪制單病種發病/科別就診趨勢圖；

提供住院病人的醫療信息，輔助醫院管理部門實時掌握住院/門診業務動態、業務科室工作量、人員和物品的配備、費用收支的發生情況等；

提供醫療環節質量管理數據，實現全程醫療質量管理考核。

(三) 管理控制功能

1．用戶權限控制

雙重身份確認：系統權限和應用層權限雙重身份驗證； 

訪問權限設置：由系統管理員統一設置和界定用戶允許瀏覽、生成、修改、打印的文書類型，允許使用的各個功能模塊，允許訪問的科室范圍等；

訪問權限的即時確認：在診療過程的各環節中動態查詢該用戶權限，并在需要的環節提示醫生輸入密碼后方能生效，以保證醫囑、醫療文書的有效性、唯一性和可靠性。

2．醫療文書安全控制

文書訪問權限控制：醫療文書生成后，該文書修改、定稿、存檔和三級閱改均有嚴格訪問權限；

醫療文書的訪問權限的控制機制，符合國家保密制度要求；

醫療文書的所有修改和閱改過程，都要留有更改或刪除痕跡；

醫療文書的保存，必須采取可靠措施防止無意或惡意地被篡改、刪除；

醫療文書的備份保護，使用工業級加密保護方式。

3．醫療質量控制

具有在人機界面上直觀顯示當前任務情況的功能；

*提供處方/醫囑的自動監測和咨詢功能：藥品劑量、藥品相互作用、配伍禁忌、適應癥等；

具有規定時間內必須完成醫療行為的自動提示和報警功能；

發出《病危通知書》后，具有主任醫師在規定時間內查房的提示報警功能；

發出手術、創傷性檢查和治療、輸血、化療醫囑后，具有核查是否辦理相應的《知情同意書》的功能；

發出檢驗、檢查醫囑后，具有核查檢驗、檢查科室是否在規定的時間內提供相應結果報告的功能。

其他醫院需要的報警提示功能。

三、 優勢/特色

1．基本業務處理部分

系統可以智能地處理醫囑與檢查檢驗申請單、醫囑與皮試、醫囑與病程記錄、醫囑與附加診療項目之間的關聯對應；

實現全部住院醫療文書按規范格式生成；

實現醫療文書的數據庫存儲和管理，達到國家規定的保密級別；

區分不同屬性的醫囑、不同類型的病人，實現醫囑的全過程管理；

具有處方/醫囑智能審核功能，實現醫療質量控制的全過程監控管理；

能夠統計分析、實時監控醫療信息和費用信息；

與PACS/RIS/LIS的標準數據接口，實現醫學圖像和檢查檢驗報告的共享查閱。

2．電子病歷部分

病歷的半結構化處理和書寫編輯功能，極大的提高了病歷書寫的速度，且與國家正在制定的病歷基礎數據集兼容；

特有的表格和圖像編輯功能，可滿足不同病歷格式的需求；打印功能強大，包括打印修改痕跡和不打印修改痕跡的整潔打印功能，病程的續打功能等；

特有的行保護和修改痕跡保留功能，避免人為的修改一些重要的內容，很好的保持了病歷的真實性，同時也保證了監控數據的正確性。

特有的模板嵌套功能，極大的減少了模板的維護數量，大大降低了維護成本，通過有限的模板可實現醫院各科室不同病歷的要求；

病歷文件通過特有的加密和壓縮技術，不僅增強了病歷的安全性，同時節省了病歷存儲空間。

3.* 醫療質量控制部分

能夠自動判別診療行為是否符合《醫療事故處理條例》的規定，一旦醫師有違規行為發生，警示系統就會自動向本地醫師和醫務處發出提示和報警信號，使醫療行為始終處于受控狀態；

系統能提示醫師在常見病、多發病的診斷和治療方案上是否符合相應的《療效標準》和《診療常規》。